Natten som arena for forebygging og korrigering av feilstillinger. Mange og lange dager i sittende stilling påvirker kroppen, spesielt når personen selv har reduserte muligheter til bevegelse. Selv om stillingen varieres i løpet av dagen kan følger som kontrakturer i hofter og knær oppstå. Slike kontrakturer har påvirkning på hvordan
personen ligger i sengen.

Kroppen vil alltid søke etter størst mulig understøttelsesflate for å oppnå avlastning og hvile. Dersom en person med kontrakturer i hofter og knær sover på ryggen, uten støtte for bena, vil en av tre scenarioer inntre: bena faller ut til hver side (froskestilling), begge bena faller over til en side (windsweeping) eller bena faller sammen med knærne (saksestilling). Dersom samme person ligger på magen vil baken falle til høyre eller venstre side, med en windswept stilling i bena som resultat. I sideleie vil personen få mulighet til «å krølle seg enda mer sammen», noe som vil kunne forsterke kontrakturene. Alle disse stillingene kan ha en uheldig innvirkning på funksjonsnivået på dagtid.

24-timers posisjonering
For å kunne jobbe seriøst med posisjonering, er det viktig å ta hensyn til alle døgnets timer og alle personens aktiviteter. Sittende, stående og liggende stilling er alle naturlige deler av en 24-timers posisjoneringsplan. De
ulike stillingene har alle en funksjon, og de påvirker hverandre. Derfor vil forsømmelse av et område få konsekvenser for de andre to områdene.

24 h Postural Care
«24 h Postural Care is a personcentred approach to protect body shape, muscle tone and quality of life for people who find it hard to move» (Postural Care Skills Programme). Begrepet «24 h Postural Care» benyttes i Storbritannia som er en mild, respektfull, jevn og effektiv måte å jobbe på, ved at alle døgnets timer tas i bruk. Målet er å hjelpe personer med bevegelseshemning til å holde seg friske og glade. En 24-timers posisjoneringsplan er en viktig del av dette arbeidet, og sikrer at alle tiltak som dreier seg om posisjonering ses i sammenheng, og er rettet inn
mot felles mål.

Hvorfor er natten viktig?
Det er mange grunner til at natten er en viktig del av 24-timers posisjonering. De fleste tilbringer mange av døgnets timer i sengen. Dette gjelder kanskje i enda større grad personer med bevegelseshemninger. Babyer sover mye, opp til 15 timer i døgnet. Som hovedregel anbefales barn i alderen 5-12 år å sove ca. 10-11 timer sammenhengende. Voksne anbefales å sove ca. 8 timer i døgnet. I og med at vi har mange timer tilgjengelig om natten, kan vi jobbe varsomt og langsiktig med kroppen for å oppnå en god kroppsstilling. Personer med mye spenninger i muskulaturen opplever ofte at denne spenningen reduseres når de sover. Dette gjør det enklere å jobbe med kroppen, i motsetning til om dagen når spenningen i kroppen er høy.

Sammen med reduserte spenninger i kroppen kan tyngekraften utnyttes positivt i liggende stilling. Dersom kroppen ligger i en hensiktsmessig stilling kan tyngdekraften sakte, men sikkert jobbe med å rette ut kroppen og dermed forebygge evt. kontrakturer. Natten – en privat tid av døgnet Natten er en privat tid av døgnet. Det er en tid på døgnet da familien ofte er alene. Det er få, om noen, terapeuter som jobber om natten. Dette kan føre til at natten blir oversett i arbeidet med posisjonering. Det er viktig å vurdere natten i arbeidet med posisjonering, og enda viktigere at omsorgspersonene får informasjon og kunnskap om temaet. Det er omsorgspersonene som er den utøvende part i dette arbeidet og som må være villige til å gjøre en innsats.

Derfor må de få kunnskap om hvorfor dette er viktig, hvordan de skal jobbe og konsekvensene dersom planen ikke blir
fulgt. Dette er det terapeutens oppgave å hjelpe familien med. Alle ønsker det som er best for våre nærmeste og det er behov for kunnskap til å kunne ta riktige valg. Omsorgspersonene er en viktig ressurs i dette arbeidet når de sammen med fagpersoner kommer fram til gode løsninger.

Søvn er viktig
Det er viktig å sove godt. Kroppen fungerer ikke like bra på dagtid dersom vi har fått lite søvn. Kvaliteten på søvnen er også viktig. Dyp, sammenhengende søvn er en nødvendighet for å kunne fungere optimalt. Hvor viktig søvn er for alle mennesker kommer tydelig fram når vi hører at det å frarøve personer søvn over tid benyttes som torturmetode. Det er forsket mye på søvn og hva som skjer i kroppen når vi sover. Søvn gir kroppen hvile samtidig som kroppen forbereder seg til en ny dag. Mens vi sover sorterer hjernen inntrykk, løser problemer og lagrer informasjon. Mange personer med bevegelseshemninger har problemer med å sove godt. Dette kan ha ulike årsaker. De kan:
– oppleve smerte på grunn av trykkpunkter og ikke klare å endre stilling på egen hånd
– klare å bevege seg men ikke klare å komme tilbake til den komfortable liggestillingen
– ha behov for nærhet rundt kroppen, på samme måte som barnet opplever når det sover i armene til mor eller far etc.

Hovedmålet med posisjonering om natten er at personen skal sove godt samtidig som de skal ligge i en stilling som er hensiktsmessig for kroppen. Det kan i en del tilfeller bli snakk om kompromisser og langsiktig arbeid for å endre sovevaner.

Sovestillinger
I hovedsak finnes det tre ulike sovestillinger: ryggleie, sideleie og mageleie. I tillegg er det kombinasjoner av disse. Det er fordeler og ulemper med alle sovestillingene. Forskning viser at der hvor personens helsetilstand tillater det, har personer store fordeler av å ligge på ryggen. Å ligge på ryggen gir de største mulighetene for uforstyrret søvn. Vekten er fordelt på en størst mulig flate, noe som reduserer trykkpunkter. Ryggleie er i tillegg den liggestillingen som er mest symmetrisk og som derfor gir det beste utgangspunktet for å oppnå en funksjonell
kroppsstilling. I ryggleie hviler ryggsøylen mot underlaget. Ryggsøylen er den tyngste delen av truncus (den delen av kroppen som er igjen når vi ser bort fra armer, ben og hode). Til daglig tenker vi ikke over at denne delen av kroppen vår veier noe, men ryggsøylen veier faktisk ganske mye. Når ryggsøylen hviler mot underlaget ligger brystkassen på toppen uten belastning. Brystkassen er en lettere og mer bevegelig del av skjelettet enn ryggsøylen er. Dersom vi i stedet ligger på magen, vil vekten av ryggsøyle øve trykk på brystkassen og klemme denne sammen. Dette ser vi enkelt dersom vi måler bredden på brystkassen i ryggleie og mageleie. Når brystkassen klemmes sammen vil plassen i brysthulen bli mindre funksjonell.

Brysthulen rommer flere viktige organer som trenger plass for å fungere optimalt. Det er ikke alltid det lar seg gjøre å sove i ryggleie. Det kan skyldes medisinske utfordringer knyttet til blant annet åndedrett. I slike tilfeller er ofte sideleie anbefalt. Kun i sjeldne tilfeller vil personer med bevegelseshemming sove på magen.

Alle mennesker har sin foretrukne sovestilling. Sovestillingen er valgt ut fra forutsetninger, funksjon og velbehag. For bevegelseshemmede kan imidlertid situasjonen endre seg fra «jeg liker å ligge i denne stillingen» til «jeg er nødt til å ligge i denne stillingen». Endringer i kroppsholdningen gjør det umulig å ligge i en annen stilling. Det skal ofte langsiktig jobbing til for å endre på foretrukne sovestillinger. Personen selv, omsorgspersoner og støtteapparat må alle være villige til å gjøre en innsats for å få dette til.

Brystkassen
Brystkassen er bevegelig. Når vi puster endrer brystkassen fasong. Det samme skjer når vi legger oss på siden eller på magen. En bevegelig brystkasse vil alltid komme tilbake til sin opprinnelige form når vi puster ut eller endrer stilling. Funksjonsfriske personer endrer stilling ofte og ofrer sjelden dette en tanke. Bevegelseshemmede personer kan ligge lenge i en stilling, kanskje hele natten. De har funnet sin foretrukne sovestilling og blir liggende i den. Dersom denne stillingen ikke er hensiktsmessig, vil ligamentene i brystkassen tøye seg. Etter hvert som ligamentene tøyer seg, svekkes de og brystkassen får problemer med å komme tilbake til sin opprinnelige form. Det er det samme som skjer når vi blåser opp en ballong. Når ballongen først er blåst opp er noen av strukturene i ballongen svekket eller ødelagt og ballongen vil aldri gå tilbake til sin opprinnelige form. Ballongen er også lettere å blåse opp igjen på grunn av de svekkede strukturene. Etter hvert som ligamentene i brystkassen svekkes er brystet utsatt for begynnende feilstillinger. En endret fasong på brystkassen fører til skjevstilling av ribbene i forhold til hverandre. I alvorlige tilfeller kan dette på sikt føre til problemer for livsviktige funksjoner som åndedrett, hjerte etc.

Feilstillinger i brystkassen
Det er i hovedsak to typer feilstillinger som forekommer i brystkassen: 1. Brystet endrer fasong og blir enten
flatere eller spissere. Flatere brystkasse oppstår når personen ligger mye i mageleie og vekten av ryggsøylen klemmer brystkassen sammen. Et spissere bryst ser vi ofte der personen ligger på siden. Ofte blir personer som ligger på siden snudd til motsatt side i løpet av natten, men kreftene som klemmer brystet spissere virker fortsatt på samme måte.

2. Rotasjonskrefter roterer brystkassen. Disse rotasjonskreftene har ofte sammenheng med kontrakturer i bena og
benplasseringen. Når bena faller over til en siden vil brystet i ca. 90 % av tilfellene følge bena. Når brystkassen roterer vil ikke lenger brystbenet og ryggsøylen stå på linje vertikalt og gravitasjonskreftene vil begynne å jobbe. Dette øker feilstillingen. Feilstillingen kan ses ved at avstanden mellom brystbenet og ytre del av brystkassen er ulik på de to sidene. Kan vi gjøre noe for å endre på dette? Det er grep som kan gjøres for å forebygge og korrigere slike feilstillinger. I forhold til et flatt eller spist bryst vil ryggleie med støtte gi brystkassen rom til å komme tilbake til en god fasong. Rotasjon i brystkassen er tett knyttet til plasseringen av bena. Ved å gi støtte til bena slik at knærne peker mot taket, kan vi eliminere mye av rotasjonskreftene.

Kartlegging og dokumentering
Det er viktig med en kartlegging og dokumentering av nå-situasjonen gjennom bilder og måltaking. Endringer i kroppsfasong skjer over tid og det kan være vanskelig å huske tilbake til hvordan kroppen så ut i utgangspunktet. Etter hvert som tiden går er det viktig å ta nye bilder og nye mål. Disse sammenlignes med tidligere resultater og bilder. På den måten kan utvikling følges og evt. korrigeres. Når resultatene blir bedre gir dette også motivasjon til å fortsette arbeidet. Forebygging er det enkleste – men det er aldri for sent Det er aldri for sent å starte og jobbe med posisjonering om natten. Uansett alder og kroppsstilling vil de aller fleste bevegelseshemmede ha nytte av en gjennomgang av sin sovestilling og evt. iverksetting av tiltak. Arbeidet er langsiktig og krever tålmodighet.

Hver enkelt person vil reagere ulikt på introduksjon av denne typen «behandling». Noen faller til ro i sin nye sovestilling fra første natt mens andre trenger tid på å lære seg nye sovevaner. Noen trenger kanskje å øve seg på liggestillingen på dagtid før den blir introdusert på natten. Andre igjen vil kanskje kunne ligge i stillingen noen
timer for så å våkne og ikke ønske å ligge slik lenger. Da bør sovesystemet fjernes for igjen å bli introdusert neste kveld. Det er viktig å ikke miste motet ved slik tilvenning. Fokuser på de minuttene, halvtimene eller timene personen har fått i en korrigert stilling. Dette er skritt i riktig retning.

Som alltid er det enklere å forebygge enn å korrigere. Posisjonering om natten bør derfor starte så tidlig som mulig, gjerne allerede hos små babyer. Selv om det kan være vanskelig å dokumentere at tiltakene har effekt, har terapeuten ofte erfaringer for hva som kan skje dersom ingenting gjøres. Babyer og små barn er ofte mer tilpasningsdyktige i forhold til sovestilling. Tenk så flott om enkle tiltak om natten fra babyen er liten kan hjelpe vedkommende med å fungere bedre resten av livet. Kartlegging og oppfølging av sovestillingen er derfor en naturlig og viktig del av interaksjonen mellom terapeut og familie.